Αίτηση Erasmus II - Erasmus Insurance

Διάρκεια & Κόστος

Διάρκεια *

6 μήνες

12 μήνες

Επιθυμείτε κάλυψη επαναπατρισμού; *

Κατηγορία Χώρας που θα ταξιδέψετε *

Τελικό Κόστος (€)

Σκοπός Ταξιδιού

Σκοπός *

Σπουδές

Επαγγελματική Εκπαίδευση

Στοιχεία Ασφαλιζόμενου

Ονομα

Επώνυμο

Πατρώνυμο

Ημ. Γέννησης

Αρ. Διαβατηρίου

Εθνικότητα

ΑΦΜ *

ΔΟΥ *

Ιδιότητα / Επάγγελμα *

Δ/νση *

Πόλη *

ΤΚ *

Τηλέφωνο *

Κινητό *

Email *

Ημ. Έναρξης ERASMUS *

Ημ. Λήξης ERASMUS *

Προορισμός Erasmus

Χώρα *

Πόλη *

Εκπαιδευτικό Ίδρυμα *

Δικαιούχοι σε περίπτωση θανάτου

Προσδιορίστε εαν επιθυμείτε απο 1 έως 3 νόμιμους κληρονόμους

Ερωτηματολόγιο Υγείας

Βάρος *

σε κιλά

Υψος *

σε μέτρα πχ 1,60μ

1. Βρίσκεστε αυτή τη στιγμή υπό Ιατρική παρακολούθηση; *

ΝΑΙ

ΟΧΙ

2. Έχετε λάβει τα τελευταία 5 χρόνια φάρμακα ή νοσηλευτήκατε σε νοσοκομείο ή Κλινική για Ιατρική παρακολούθηση ή εξετάσεις; *

ΝΑΙ

ΟΧΙ

3. Έχετε ή είχατε ποτέ: Α) παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος, β) καρδιακές ενοχλήσεις ή πάθηση του κυκλοφορικού συστήματος ή εγκεφαλικό επεισόδιο, γ) παθήσεις του νευρικού συστήματος, δ) παθήσεις στομάχου, εντέρων, νεφρών, ήπατος, παγκρέατος ή χολής, ε) κάποια πάθηση για την οποία ακολουθήσατε ή ακολουθείτε θεραπεία, π.χ. υπέρταση, σακχαροδιαβήτη, παθήσεις θυροειδούς ή χρησιμοποιείτε φάρμακα για κάποιο άλλο λόγο, στ) υποβληθεί σε Ιατρικές εξετάσεις ή ακτινογραφίες, Η.Κ.Γ., ζ) υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση; *

ΝΑΙ

ΟΧΙ

4. Έχετε κάποιο φυσικό ελάττωμα ή υποστεί ατύχημα ή ασθένεια που σας έχει αφήσει κάποια αναπηρία; *

ΝΑΙ

ΟΧΙ

5. Πάσχετε ή υποφέρατε στο παρελθόν από κάποια νόσο που δεν αναφέρεται παραπάνω; *

ΝΑΙ

ΟΧΙ

6.1 (Μόνο για γυναίκες) Είστε έγκυος;

ΝΑΙ

ΟΧΙ

6.2. (Μόνο για γυναίκες) Πάσχετε ή υποφέρατε στο παρελθόν από οποιαδήποτε πάθηση της μήτρας, ωοθηκών, μαστών ή άλλη γυναικολογική πάθηση;

ΝΑΙ

ΟΧΙ

7. Έχετε ή είχατε ποτέ στην οικογένειά σας (γονείς, αδέλφια) περιπτώσεις παθήσεων καρδιάς, σακχάρου, νεφρών, υπερτάσεως, καρκίνου, εγκεφαλικού, διανοητικών ή νευρικών διαταραχών; *

ΝΑΙ

ΟΧΙ

8. (Μόνο για άνδρες) Απαλλαγήκατε από τις στρατιωτικές σας υποχρεώσεις;

ΝΑΙ

ΟΧΙ

9. Έχει απορριφθεί,παραμείνει σε εκκρεμότητα ή έχει γίνει αποδεκτή υπό όρους αίτησή σας για ασφάλιση ατυχήματος ή ασθένειας; *

ΝΑΙ

ΟΧΙ

10. Ασχολείστε με κάποιο επικίνδυνο άθλημα ή κάνετε επικίνδυνες δραστηριότητες; *

ΝΑΙ

ΟΧΙ

11. Έχετε άλλα ασφαλιστήρια Ατυχημάτων; *

ΝΑΙ

ΟΧΙ

12. Είστε Αριστερόχειρας; *

ΝΑΙ

ΟΧΙ

Παρακαλούμε αναφέρατε το Ασφαλιστικό σας Ταμείο *

Για τις ερωτήσεις που απαντήσατε ΝΑΙ, παρακαλούμε αναφέρατε λεπτομέρειες: *

σημειώστε το αριθμό της ερώτησης και δίπλα την περιγραφή

Ιδιαίτερα αιτήματα

Βεβαίωση Ασφάλισης *

ΝΑΙ

ΟΧΙ

Γλώσσα Εκδοσης Βεβαίωσης Ασφάλισης *

ΑΓΓΛΙΚΗ

ταυτότητα ή διαβατήριο - και τις δύο όψεις *

Maximum upload size: 33.55MB

Παρακαλώ επισυνάψτε το Learning Agreement *

Maximum upload size: 33.55MB

Επιτρέπω στην erasmus-insurance.gr by eurowest να μου στέλνει ενημερώσεις που με αφορούν στο email μου καθώς και ειδοποιήσεις σχετικά με την λήξη του ασφαλιστηρίου και πληροφόρηση για αποζημιώσεις που τυχόν θα δικαιούμαι και γενικά όποια πληροφόρηση ζητήσω να μου αποστέλλεται στο email που έχω δηλώσει. *

ΝΑΙ

ΟΧΙ

Δηλώσεις προς την ΕΥΡΩΠΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ

- Δηλώνω ειλικρινά ότι οι παραπάνω πληροφορίες είναι αληθινές και ορθές σε κάθε λεπτομέρεια και συμφωνώ ότι εάν έχω προβεί σε οποιαδήποτε περαιτέρω δήλωση σε σχέση µε την πιο πάνω απαίτηση ή σε δόλιες δηλώσεις ή έχω αποκρύψει ή δηλώσει αναληθώς οποιαδήποτε ουσιώδη πληροφορία, το ασφαλιστήριο θεωρείται άκυρο και όλα τα δικαιώματα ανάκτησης αυτού σε σχέση µε παρούσες ή μελλοντικές απαιτήσεις θα εκπίπτουν.
- Η διεύθυνση κατοικίας και η ηλεκτρονική διεύθυνση (e-mail) που δηλώνονται στην παρούσα αποτελούν τη νόμιμη κατοικία και τη νόμιμη ηλεκτρονική διεύθυνση του Ασφαλιζόμενου/ Συμβαλλόμενου αντίστοιχα, στις οποίες νόμιμα κοινοποιείται από την ΕΥΡΩΠΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ κάθε έγγραφο που αφορά την παρούσα και το ασφαλιστήριο συμβόλαιο που θα εκδοθεί και παράγονται τα κατά νόμο και κατά το ασφαλιστήριο συμβόλαιο αποτελέσματα από την ημέρα κοινοποίησης. Η ισχύς του ασφαλιστηρίου που θα εκδοθεί, θα αρχίσει από την έκδοση και παράδοση αυτού και με τον όρο ότι θα έχει καταβληθεί το εφάπαξ ασφάλιστρο και ότι οι συνθήκες που επηρεάζουν την ασφαλισιμότητα του προτεινόμενου για ασφάλιση, παραμένουν όπως δηλώθηκαν στην παρούσα Πρόταση. Επίσης αποδέχομαι ότι η κατάρτιση, τροποποίηση ή κατάργηση της συναπτόμενης ασφαλιστικής συμβάσεως, θα αποδεικνύεται με έγγραφα που φέρουν την υπογραφή των νόμιμων εκπροσώπων της ΕΥΡΩΠΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ.
- Δηλώνω ότι παρέλαβα από τον Διαμεσολαβούντα, έντυπα της εταιρείας σας, με τις πληροφορίες που απαιτούνται από το άρθρο 150 του Ν.4364/2016, καθώς και το έγγραφο πληροφοριών για το ασφαλιστικό προϊόν του ν.4583/2018, σχετικά με τους αιτούμενους προς ασφάλιση κινδύνους, κατόπιν πλήρους και κατανοητής ενημέρωσης που έλαβα για τα δικαιώματα και τις υποχρεώσεις μου αναφορικά με το προϊόν που επέλεξα, σαφούς προσδιορισμού και ανάλυσης των ασφαλιστικών αναγκών μου.

Δήλωση Συναίνεσης για την επεξεργασία των δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα

Βάσει των ανωτέρω δηλώνω ότι :
Ενημερώθηκα ρητά για την επεξεργασία των προσωπικών μου δεδομένων καθώς και των ειδικής κατηγορίας προσωπικών μου δεδομένων, την οποία πραγματοποιεί η Ασφαλιστική Εταιρία «ΕΥΡΩΠΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ», έλαβα γνώση των δικαιωμάτων που μου παρέχει η σχετική νομοθεσία, αναγνωρίζω ότι η επεξεργασία των προσωπικών μου δεδομένων είναι απολύτως αναγκαία για την εκτέλεση της ασφαλιστικής σύμβασης και παρέχω την ελεύθερη, ρητή και εν πλήρει επιγνώσει, συγκατάθεσή μου στην επεξεργασία των ανωτέρω δεδομένων που με αφορούν.

Σημαντικές Σημειώσεις

- Για την έκδοση Βεβαίωσης Ασφάλισης, απαιτείται η προεξόφληση των συνολικών ασφαλίστρων και μετά την έκδοση αυτής το συμβόλαιο δεν ακυρώνεται & δεν επιστρέφονται δεδουλευμένα ασφάλιστρα
- Η Αίτηση Ασφάλισης θα πρέπει να συνοδεύεται από αντίγραφο Διαβατηρίου ή Αστυνομικής Ταυτότητας (για χώρες Ε.Ε.)
- Τα παραπάνω στοιχεία είναι τα ελάχιστα απαραίτητα για την αξιολόγηση της αίτησής σας. Η Εταιρία διατηρεί το δικαίωμα να σας ζητήσει πρόσθετα, αναλυτικά στοιχεία και έγγραφα σε περίπτωση που αυτό κριθεί αναγκαίο.
- Η κάλυψη ισχύει για μέγιστη διάρκεια ενός έτους και όπως ορίζεται στην Αίτηση Ασφάλισης.

Ο υπογράφων δηλώνω ότι γνωρίζω την Ελληνική γλώσσα και κατανόησα την παρούσα Αίτηση *

ΝΑΙ

ΟΧΙ

Ο υπογράφων δηλώνω ότι το παρόν μου μεταφράστηκε πιστά από τον (συμπληρώστε μόνο εαν έχει γίνει μετάφραση)

*

Ενημερώθηκα και συμφωνώ με την επεξεργασία των προσωπικών μου στοιχείων σύμφωνα με τους Όρους Χρήσης και την Πολιτική Απορρήτου

Δείτε εδώ τους Όρους Χρήσης, τους Ειδικούς Όρους Ασφαλιστηρίου και την Πολιτική Απορρήτου
Επιπλέον βρείτε συνημμένη την προσυμβατική ενημέρωση βάση του ν. 4583/2018 άρθρα 28 παρ. 1 και 29 παρ. 1 & 2.

ERASMUS III - Συμπληρώστε την αίτηση